Баннер Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций)


   официальный портал региональной

     геоинформационной системы

      территориального планирования

   Кемеровской области

Баннер моногород

СТРАХОВЫЕ ПРЕДСТАВИТЕЛИ - на страже защиты прав застрахованных

Институт страховых представителей в системе обязательного медицинского
страхования действует с 2016 года. Какую функцию выполняют страховые
представители в рамках ОМС, как и чем могут помочь застрахованным
гражданам, рассказывает Галина Николаевна СУББОТИНА, директор
Беловского филиала Территориального фонда обязательного медицинского
страхования Кемеровской области.
– С какой целью внедряется институт страховых представителей?
– Имея полис ОМС, далеко не каждый застрахованный гражданин знает
о своих правах при получении медицинской помощи в рамках обязательного
медицинского страхования, как можно защитить права в тех случаях, когда
они нарушены. Например, когда пациенту в больнице не проводят
необходимые диагностические исследования или трудно записаться на приём
к специалистам. В этих и других случаях гражданам приходят на помощь
страховые представители, которые есть во всех страховых медицинских
организациях, работающих по ОМС в Кузбассе. Они помогают своим
застрахованным на всех этапах получения ими медицинской помощи,
оказывают пациентам правовую поддержку и, когда это необходимо,
инициируют и организуют экспертизу качества оказанной медицинской
помощи конкретному пациенту.
– Какую помощь оказывают пациентам страховые представители?
– Страховые представители решают разные по сложности задачи, но все
они направлены на защиту интересов и прав застрахованных граждан. Во
всех страховых медицинских организациях, работающих в системе ОМС,
действуют Контакт-центры, где страховые представители первого уровня
отвечают на вопросы граждан справочно-консультационного характера,
работают с устными обращениями. Например, могут проконсультировать,
где и в какие сроки можно получить полис ОМС или что делать при его
утере, как выбрать страховую компанию, медицинскую организацию или
конкретного врача. Кроме того, у них можно получить информацию об
оказании бесплатной медицинской помощи по полису ОМС и лекарственном
обеспечении, как в медицинских организациях Кемеровской области, так и за
её пределами.
Страховые представители второго уровня оказывают информационное
сопровождение пациенту при получении медицинской помощи,
рассказывают о медицинских услугах, которые граждане могут получить по
полису ОМС. А также ответят на вопросы: как и где можно получить консультацию
врача-специалиста, которого нет в поликлинике
прикрепления, как и в какой больнице нашей области можно получить
плановую стационарную помощь при конкретном заболевании, и другие.
Кроме того, страховые представители второго уровня информируют
своих застрахованных о прохождении диспансеризации и профилактических
медицинских осмотров в поликлиниках. И об этом они оповещают граждан
телефонными звонками или SMS-уведомлениями.
Страховой представитель 2-го уровня имеет доступ к различным базам
данных в сфере ОМС. Например, специалист может предоставить
информацию об очерёдности и сроках ожидания плановой госпитализации в
то или иное лечебное учреждение, о видах и профилях медицинской помощи,
о квотах на высокотехнологичную медицинскую помощь и т.д.
С начала 2018 года приступили к работе страховые представители
третьего уровня, которыми являются
врачи-эксперты высокой
квалификации. Они рассматривают письменные жалобы граждан на оказание
медицинской помощи, проводят работу с пациентами, имеющими
хронические заболевания и, подлежащими диспансерному наблюдению,
кому необходимы дополнительные диагностические исследования или
госпитализация в круглосуточный стационар. Поэтому страховой
представитель может позвонить кому-то из граждан и напомнить, что нужно
пройти то или иное исследование и посетить конкретного врача-специалиста.
Кроме того, страховые представители третьего уровня проводят отбор
случаев для проведения экспертизы качества медицинской помощи.
– Как найти своего страхового представителя?
– Каждый гражданин должен знать, в какой страховой медицинской
организации он застрахован, её местонахождение, контактные телефоны,
номер бесплатного круглосуточного телефона Контакт-центра (указаны на
полисе ОМС, на сайте страховой медицинской организации в сети Интернет).
Застрахованный имеет право и может позвонить как в страховую
медицинскую организацию, так и своему страховому представителю в тех
случаях, когда возникают вопросы, связанные с получением бесплатной
медицинской помощи по ОМС.
Врезка:
Контакт-центры страховых медицинских организаций, работающие по ОМС
в Кемеровской области:
ООО «АльфаСтрахование-ОМС» филиал «Сибирь» – тел. 8-800-555-10-01
АО «Сибирский Спас-Мед» – тел. 8-800-200-23-63
ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Кемерово – тел. 8 (384-2) 75-59-29
Возникли дополнительные вопросы о получении бесплатной
медицинской помощи? Обращайтесь в Контакт-центр Территориального
фонда ОМС Кемеровской области:
8-800-200-60-68
(круглосуточно,
бесплатно), а также по телефону горячей линии Беловского филиала ТФОМС
2-87-36. Специалисты Фонда ответят на все Ваши вопросы!
Г.Н. Субботина, директор Беловского филиала
Территориального фонда ОМС Кемеровской области.